▲市社會保險服務(wù)中心工作人員（左）在市中醫(yī)院檢查病歷，就病歷中的具體治療過程與醫(yī)護人員進行溝通。

“喂，您好，請問是王霞（化名）嗎？我是市社會保險服務(wù)中心的工作人員，想跟您核實一下之前您在市中醫(yī)院的住院情況。醫(yī)院都給您采取了哪些治療措施？當(dāng)時都吃的什么藥……”市社會保險服務(wù)中心工作人員通過電話查訪，開展醫(yī)療保險基金稽核工作。

為把保障群眾健康的醫(yī)療保險基金用在刀刃上，切實維護參保人員合法權(quán)益，市社會保險服務(wù)中心在醫(yī)療保險基金待遇審核工作中，采取靈活、管用的稽核方式，有效堵塞基金流失漏洞，確�；�金安全合理支出。

“由于二級醫(yī)院每天的人流量比較大，我們主要采取實時監(jiān)管的稽核方式，不定時到醫(yī)院進行抽查，要求相關(guān)科室將正在住院病人的病歷及相關(guān)資料全部調(diào)出來，由工作人員進行現(xiàn)場檢查。”市社會保險服務(wù)中心工作人員告訴記者。同時，工作人員還會深入病房，針對醫(yī)囑上的治療方法，與相關(guān)病人進行核實。“病歷上寫的每天要打多少個吊瓶，要服用幾次藥，做的啥治療……我們就會據(jù)此詢問病人，檢查病人手上的針眼。”

每年下半年，市社會保險服務(wù)中心工作人員還會根據(jù)各醫(yī)院網(wǎng)上記錄的患者病情、住院時間、花費等情況進行篩查。同時，隨機抽取檢查部分醫(yī)院的病歷，要求其相關(guān)資料必須齊全并書寫規(guī)范。“例如一位支氣管炎患者住院20多天，花費2萬多元。那我們就要核實費用總清單，這位病人為什么花費這么高？是不是有什么并發(fā)癥？清單上的某些藥物使用的依據(jù)是什么？”每個環(huán)節(jié)都必須能夠?qū)��?yīng)得上，才能通過稽核審查。

針對鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，市社會保險服務(wù)中心稽查科主要采取實時監(jiān)管的方式，不定時抽調(diào)人員檢查其財務(wù)、藥庫、醫(yī)院監(jiān)管等方面是否符合規(guī)范。“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌后，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院也實行居民醫(yī)保政策、網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)和支付結(jié)算相統(tǒng)一的管理模式，醫(yī)�？刭M方面更加安全、陽光。”

此外，除實時監(jiān)控、病歷檢查外，為規(guī)范民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，自2016年10月起，市社會保險服務(wù)中心加大監(jiān)管力度，實施入院預(yù)審批制度，對全市13家民營醫(yī)院進行分批備案審核監(jiān)控，確�？刭M從源頭抓起。

“我們要求醫(yī)院認真填報每一位入院患者的入院預(yù)審批表，將真實有效的臨床資料上傳到我們的網(wǎng)站上，由我們的工作人員進行綜合判斷，對不符合入院標準的不予以審批，堅決杜絕虛假住院、無病保健、無指征或小病大治等違規(guī)醫(yī)療行為。”從市社會保險服務(wù)中心，記者了解到，入院預(yù)審批制度實施以來，共有1家醫(yī)院受到嚴重警告，2家醫(yī)院被要求整改，5人預(yù)審批入院未通過，工作人員現(xiàn)場稽查2人不符合醫(yī)保使用條件改為自費，2人不符合入院標準責(zé)令出院。通過對比上年度同期住院人次，2家醫(yī)院住院人次較同期減少55%左右。

今后，市社會保險服務(wù)中心將進一步完善入院預(yù)審批制度，對出現(xiàn)問題的醫(yī)院將延長監(jiān)控時間，要求整改；對整改不到位、情況嚴重的醫(yī)院還將予以解除服務(wù)協(xié)議，嚴格落實事前預(yù)審批、事中監(jiān)控、事后審查制度，嚴格管控醫(yī)�；�金流，切實做到每一分醫(yī)保基金都能用之有序。

社保基金運行應(yīng)“嚴”“實”有效

“醫(yī)改”一直以來都是備受爭議的話題。為了更好地讓醫(yī)�；�金真正取之于民、用之于民，許多地方先行先試，多手段控費，切實維護群眾參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權(quán)益。筆者認為，無論采取哪種控費措施，都要從收繳、支出、管理等各個環(huán)節(jié)強化監(jiān)管，確保社�；�金“嚴”字當(dāng)頭、“實”字為要、安全運行。

首先要嚴把內(nèi)部審計，增強安全防范意識。牢記基金是社會保障的“救命線”、基金紀律是“高壓線”，自覺執(zhí)行各項基金法規(guī)政策，將醫(yī)�；�金監(jiān)管始終貫穿于基金收、支、管的全過程，持續(xù)不斷地開展基金監(jiān)督檢查和安全警示教育。

其次要堅持做好基金風(fēng)險報告，調(diào)整統(tǒng)籌基金征繳比例。及時向地方政府專題報告基金風(fēng)險狀況，并提出合理化建議。并加大基金清欠力度，開展上門清欠，督促欠費單位按期歸墊基金。

再次要嚴格重點環(huán)節(jié)監(jiān)管，切實提高依法管理水平。認真抓好《社會保險法》和《保險基金管理規(guī)定》的貫徹落實，筑牢基金管理人員思想防線，嚴肅紀律、規(guī)范行為，大力提高保險基金依法管理水平。

最后要不斷加強社�；�金數(shù)據(jù)庫的動態(tài)管理，做到實時、公開，增強基金運行的透明度。并定期或不定期檢查監(jiān)督社會保險基金征繳、支出、管理等情況，促進基金監(jiān)督的常態(tài)化、制度化。（榮成市新聞中心提供）