▲市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心工作人員（左）在市中醫(yī)院檢查病歷，就病歷中的具體治療過(guò)程與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。
“喂，您好，請(qǐng)問(wèn)是王霞（化名）嗎？我是市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心的工作人員，想跟您核實(shí)一下之前您在市中醫(yī)院的住院情況。醫(yī)院都給您采取了哪些治療措施？當(dāng)時(shí)都吃的什么藥……”市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心工作人員通過(guò)電話查訪，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核工作。
為把保障群眾健康的醫(yī)療保險(xiǎn)基金用在刀刃上，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益，市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心在醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇審核工作中，采取靈活、管用的稽核方式，有效堵塞基金流失漏洞，確�；鸢踩侠碇С觥�
“由于二級(jí)醫(yī)院每天的人流量比較大，我們主要采取實(shí)時(shí)監(jiān)管的稽核方式，不定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行抽查，要求相關(guān)科室將正在住院病人的病歷及相關(guān)資料全部調(diào)出來(lái)，由工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。”市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心工作人員告訴記者。同時(shí)，工作人員還會(huì)深入病房，針對(duì)醫(yī)囑上的治療方法，與相關(guān)病人進(jìn)行核實(shí)。“病歷上寫(xiě)的每天要打多少個(gè)吊瓶，要服用幾次藥，做的啥治療……我們就會(huì)據(jù)此詢問(wèn)病人，檢查病人手上的針眼。”
每年下半年，市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心工作人員還會(huì)根據(jù)各醫(yī)院網(wǎng)上記錄的患者病情、住院時(shí)間、花費(fèi)等情況進(jìn)行篩查。同時(shí)，隨機(jī)抽取檢查部分醫(yī)院的病歷，要求其相關(guān)資料必須齊全并書(shū)寫(xiě)規(guī)范。“例如一位支氣管炎患者住院20多天，花費(fèi)2萬(wàn)多元。那我們就要核實(shí)費(fèi)用總清單，這位病人為什么花費(fèi)這么高？是不是有什么并發(fā)癥？清單上的某些藥物使用的依據(jù)是什么？”每個(gè)環(huán)節(jié)都必須能夠?qū)?yīng)得上，才能通過(guò)稽核審查。
針對(duì)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心稽查科主要采取實(shí)時(shí)監(jiān)管的方式，不定時(shí)抽調(diào)人員檢查其財(cái)務(wù)、藥庫(kù)、醫(yī)院監(jiān)管等方面是否符合規(guī)范。“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌后，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院也實(shí)行居民醫(yī)保政策、網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)和支付結(jié)算相統(tǒng)一的管理模式，醫(yī)保控費(fèi)方面更加安全、陽(yáng)光。”
此外，除實(shí)時(shí)監(jiān)控、病歷檢查外，為規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，自2016年10月起，市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心加大監(jiān)管力度，實(shí)施入院預(yù)審批制度，對(duì)全市13家民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行分批備案審核監(jiān)控，確�？刭M(fèi)從源頭抓起。
“我們要求醫(yī)院認(rèn)真填報(bào)每一位入院患者的入院預(yù)審批表，將真實(shí)有效的臨床資料上傳到我們的網(wǎng)站上，由我們的工作人員進(jìn)行綜合判斷，對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的不予以審批，堅(jiān)決杜絕虛假住院、無(wú)病保健、無(wú)指征或小病大治等違規(guī)醫(yī)療行為。”從市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心，記者了解到，入院預(yù)審批制度實(shí)施以來(lái)，共有1家醫(yī)院受到嚴(yán)重警告，2家醫(yī)院被要求整改，5人預(yù)審批入院未通過(guò)，工作人員現(xiàn)場(chǎng)稽查2人不符合醫(yī)保使用條件改為自費(fèi)，2人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)責(zé)令出院。通過(guò)對(duì)比上年度同期住院人次，2家醫(yī)院住院人次較同期減少55%左右。
今后，市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心將進(jìn)一步完善入院預(yù)審批制度，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)院將延長(zhǎng)監(jiān)控時(shí)間，要求整改；對(duì)整改不到位、情況嚴(yán)重的醫(yī)院還將予以解除服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格落實(shí)事前預(yù)審批、事中監(jiān)控、事后審查制度，嚴(yán)格管控醫(yī)�；鹆鳎袑�(shí)做到每一分醫(yī)�；鸲寄苡弥行�。
社�；疬\(yùn)行應(yīng)“嚴(yán)”“實(shí)”有效
“醫(yī)改”一直以來(lái)都是備受爭(zhēng)議的話題。為了更好地讓醫(yī)�；鹫嬲≈诿�、用之于民，許多地方先行先試，多手段控費(fèi)，切實(shí)維護(hù)群眾參加社會(huì)保險(xiǎn)和享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益。筆者認(rèn)為，無(wú)論采取哪種控費(fèi)措施，都要從收繳、支出、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)強(qiáng)化監(jiān)管，確保社�；�“嚴(yán)”字當(dāng)頭、“實(shí)”字為要、安全運(yùn)行。
首先要嚴(yán)把內(nèi)部審計(jì)，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。牢記基金是社會(huì)保障的“救命線”、基金紀(jì)律是“高壓線”，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)基金法規(guī)政策，將醫(yī)�；鸨O(jiān)管始終貫穿于基金收、支、管的全過(guò)程，持續(xù)不斷地開(kāi)展基金監(jiān)督檢查和安全警示教育。
其次要堅(jiān)持做好基金風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，調(diào)整統(tǒng)籌基金征繳比例。及時(shí)向地方政府專題報(bào)告基金風(fēng)險(xiǎn)狀況，并提出合理化建議。并加大基金清欠力度，開(kāi)展上門(mén)清欠，督促欠費(fèi)單位按期歸墊基金。
再次要嚴(yán)格重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管，切實(shí)提高依法管理水平。認(rèn)真抓好《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《保險(xiǎn)基金管理規(guī)定》的貫徹落實(shí)，筑牢基金管理人員思想防線，嚴(yán)肅紀(jì)律、規(guī)范行為，大力提高保險(xiǎn)基金依法管理水平。
最后要不斷加強(qiáng)社�；饠�(shù)據(jù)庫(kù)的動(dòng)態(tài)管理，做到實(shí)時(shí)、公開(kāi)，增強(qiáng)基金運(yùn)行的透明度。并定期或不定期檢查監(jiān)督社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳、支出、管理等情況，促進(jìn)基金監(jiān)督的常態(tài)化、制度化。（榮成市新聞中心提供）
